68 onkologi i sverige nr 5 – 18
En betydande andel av patienterna
med spridd lungcancer utreds och be-
handlas på länssjukhus och allt mer
komplicerade utrednings- och behand-
lingsalgoritmer tillkommer som utma-
ningar för läkare som oftast inte är ren-
odlade lungcancerspecialister utan ock-
så handhar övriga områden i det lung-
medicinska spektrat. I den här artikeln
beskrivs vardag och ambitioner ur ett
länskliniksperspektiv.
Lungkliniken i Gävle har ett upptag-
ningsområde på knappt 300 000 indi-
vider och diagnostiserade 168 lungcan-
cerfall under 2017. På kliniken är sju
lungspecialister och ett flertal ST-läka-
re verksamma. Enheten består av en
vårdavdelning, en bronkoskopienhet
samt en mottagning med dagvård. Cy-
tostatikabehandlingar ordineras av
lungläkare men administreras av sjuk-
sköterskor på onkologklinikens cyto-
statikamottagning. Onkologkliniken i
Gävle är en nära samarbetspartner och
vi har en gemensam lungcancerrond
varje vecka. Det är också onkologklini-
ken som bedömer, planerar och utför
all strålbehandling, både palliativ och
kurativ, med konventionell fotonstrål-
behandling samt stereotaktisk strålbe
-
handling. En gång per vecka finns möj-
lighet till diskussion med thoraxkirur-
ger via videolänk.
VIKTIG DIFFERENTIERING
Traditionellt kategoriseras lungcancer i
två huvudsakliga undergrupper: små-
cellig lungcancer (SCLC) och icke små-
cellig lungcancer (NSCLC). NSCLC
utgör ca 80 procent av alla diagnostise-
rade fall och diagnosgruppen delas i sin
tur upp i undergrupper efter histologi
där den viktigaste differentieringen är
mellan skivepitelcancer och adenocar-
cinom samt tumörer med adenocarci-
nominslag (adenosquamös cancer).
Differentieringen är viktig utifrån val
av medicinsk behandling där fler alter-
nativ finns tillgängliga för adenocarci-
nom. I tillägg till histopatologisk klas-
sificering rekommenderas, för patienter
med adenocarcinom i stadium IV, ge-
nomisk testning i syfte att identifiera
patienter med specifika mutationer där
målinriktade terapier finns tillgängliga.
Enligt gällande vårdprogram för lung-
cancer från 2015 rekommenderas ru-
tinmässigt genomiska tester för muta-
tioner i EGFR och rearrangemang i
ALK, för patienter med dessa mutatio-
ner finns medicinsk behandling i form
av tyrosinkinashämmare som ger för-
bättrade behandlingsresultat. I det
kommande vårdprogrammet som finns
ute på remiss tillkommer ytterligare ge-
nomiska tester samt testning av PD-L1,
en immunologisk markör som för lung-
cancer delvis kan förutsäga behand-
lingsrespons för checkpointhämmare,
så kallade immunterapier.
HISTOLOGISK UTREDNING PCR VS NGS
För att kunna optimera varje individs
lungcancerbehandling ställs allt större
krav på histologisk samt molekylärpa-
tologisk diagnostik. Utökade tester
ökar precisionen i diagnostiken och gör
att lämpliga patienter kan selekteras till
rätt typ av behandlingar, men varje en-
skilt test förbrukar tumörvävnad vilket
innebär att kraven på tillgängligt väv-
nadsmaterial ökar. På grund av tumör-
lokalisation, lungfunktion och annan
sjuklighet är tillgången till och kvalite-
ten på vävnad ofta en begränsande fak-
tor för vilken diagnostik som kan utfö-
ras hos lungcancerpatienter.
När EGFR-specifika tyrosinkinas-
hämmare med tillhörande genomiska
tester introducerades gjordes analysen
med specifika PCR-metoder med möj-
lighet att detektera de vanligast före-
kommande EGFR-aktiverande muta-
tionerna. Utan att gå in på djupet i hur
tekniken fungerar kan man likna PCR-
tekniken med att man jämför DNA
från patientens tumör med en handfull
specifika mönster för att se om man får
en exakt matchning. Om samma möns-
ter finns i tillräcklig mängd i tumören
får man ett positivt svar och betraktar
patientens lungcancer som EGFR-mu-
tationspositiv. De rutinmässiga tester-
na inkluderar enbart de vanligaste mu-
tationerna vilket medför att ovanliga
men kliniskt relevanta mutationer inte
kommer att detekteras. Vill man testa
ytterligare genmutationer får man åter-
igen göra ett urval av mutationer och
en förnyad PCR-testning med efterföl-
jande förbrukning av vävnad som följd.
De senaste fem åren har det skett en
teknisk utveckling av metoderna för
mer omfattande gensekvensering av
tumörer även på små vävnadsmaterial
och i dagsläget finns den teknik som
kallas NGS (next generation sequen-
cing) tillgänglig på alla svenska univer-
sitetssjukhus. Med NGS görs en paral-
lell sekvensering av utvalda områden i
gener med relevans för aktuell fråge-
ställning. DNA-sekvensen läses av i
många små bitar och ”pusslas ihop” för
att få fram den kompletta sekvensen.
Om provkvaliteten är tillräcklig får
man ut gensekvensen för hela det om-
rådet och kan därefter jämföra det med
ett genomiskt bibliotek för att hitta re-
levanta mutationer. Den främsta nack-
delen med NGS är en fråga om resurser
då metoden är dyrare och mer tidskrä-
vande än PCR. Det är också mer tek-
niskt avancerat och i dagsläget knap-
past aktuellt att förlägga på mindre la-
boratorier. Fördelen ligger i att man får
mycket bättre täckning i varje gen och
dessutom kan testa ett stort antal gener
samtidigt vilket kommer att bli allt vik-
tigare i takt med att nya behandlings-
bara mutationer utforskas.
SÅ UPPTÄCKS REARRANGEMANG
Om man med en liknelse ska jämföra
PCR och NGS så kan man beskriva tu-
mör-DNA som en bok med hundratals
sidor. Med PCR slår man upp en utvald
sida och jämför ett par rader med sitt
facit. Med NGS väljer man ut ett antal
sidor och får all text på dessa sidor. Vill
man ha hela boken får man använda
andra sekvenseringstekniker men på
rutinmaterial från lungcancerdiagno-
stik är det i dagsläget inte möjligt.
För att ytterligare komplicera test-
ningen så kan inte alla relevanta genför-
ändringar upptäckas med nuvarande
NGS-teknik. Rearrangemang av gener
kan flytta en proteinkodande del av en
gen till en annan plats i genomet. En
sådan fusionsgen kan förvandla en nor-
malt inaktiv gen till en aktiv sådan och
därmed leda till tumörutveckling. Det
vanligaste exemplet är ALK+ lungcan-
cer där den proteinkodande delen av
ALK, som normalt är inaktiv, flyttats
till en annan plats i genomet och där
aktiverats vilket leder till tumörutveck-
ling. Om man fortsätter med liknelsen
för NGS kontra PCR så har rearrange-
manget flyttat ett stycke från en sida till
en annan men jämför man texten rad
för rad kan man inte se någon skillnad.
För att kunna upptäcka dessa rear-
rangemang används andra metoder där
••• lungcancer