62 onkologi i sverige nr 5 – 18
cent CI 0,97–1,39) bland patienter med
mer än 15 år av uppföljning.
Vid analysen som direkt jämförde
kirurgiskt och medicinskt behandlade
låg det justerade HR stabilt under upp-
följningstiden. HR var 2,02 (95 procent
CI 1,44–2,84) bland patienter med 5
till 10 år av uppföljning och 1,80 (95
procent CI 1,28–2,54) bland patienter
med mer än 15 år av uppföljning. Bland
patienter med ”allvarligare refluxsjuk-
dom” var justerade HR 1,81 (95 pro-
cent CI 1,24–2,63) bland patienter med
5 till 10 år av uppföljning och 1,69 (95
procent CI 1,14–2,51) bland patienter
med mer än 15 år av uppföljning.
DISKUSSION OCH KONKLUSION
Denna multinationella populationsba-
serade kohortstudie kunde påvisa en
minskande risk att utveckla esofagusa-
denocarcinom över tid efter antireflux-
kirurgi eller medicinering, där risken
närmade sig den hos bakgrundsbefolk-
ningen efter mer än 15 års uppföljning.
Vid jämförelse mellan patienter som
medicinerats och opererats hade pa-
tienterna som opererats en stabilt något
högre risk under uppföljningstiden vil-
ken inte förändrades över tid, vilket
kan bero på en svårare refluxsjukdom
hos de patienter som opererats.
I studien kunde ett tidssamband ses,
där risken att utveckla esofagusadeno-
carcinom minskade över tid, för att ef-
ter mer än 15 års tid nå snarlik nivå
som hos bakgrundsbefolkningen. Två
tidigare populationsbaserade studier
har jämfört antirefluxkirurgi med bak-
grundsbefolkningen men kunde inte
påvisa en riskminskning över tid, dock
var bägge dessa begränsade av ett lågt
antal cancerfall inom grupperna med
längre uppföljningstid.
5, 6
Vidare har
flertalet tidigare studier, likt denna,
inte kunnat påvisa någon skillnad i
riskminskning vid jämförelse mellan
medicinsk och kirurgisk behandling av
gastroesofageal refluxsjukdom.
7
Bland styrkorna i den nuvarande
studien är den populationsbaserade de-
signen, vilket motverkar selektionsbias,
reflekterar klinisk praxis, och gör det
möjligt att generalisera resultaten till
andra länder och populationer. Genom
att även separat analysera patienter
med allvarligare refluxsjukdom som
diagnostiserats genom objektiva under-
sökningar blev analyserna mer tillför-
litliga. Vidare möjliggjorde den stora
studiepopulationen robusta resultat
även i grupperna med lång uppfölj-
ningstid. Bland svagheterna finns en
risk för påverkan av störfaktorer, vilket
alltid är en utmaning i kohortstudier. I
studien justerades analyserna för kända
störfaktorer, och där data inte fanns
tillgängliga (exempelvis rökning) an-
vändes istället proxys för att fånga upp
dessa. Vidare fanns ingen data tillgäng-
lig angående den kliniska effekten och
följsamheten till medicinsk behandling
samt eventuellt återfall av reflux efter
antirefluxkirurgi, något som vår tidi-
gare studie visat drabbar knappt var
femte patient som genomgått kirurgi.
8
Det fanns inte heller data angående oli-
ka typer av antirefluxkirurgi. Dock har
tidigare studier visat att de vanligaste
teknikerna som används ger snarlik
kontroll av gastroesofageal reflux.
9, 10
Sammanfattningsvis visar denna
helnordiska populationsbaserade ko-
hortstudie att risken för att utveckla
esofagusadenocarcinom minskar över
tid, både bland patienter som behand-
las medicinskt och som genomgår anti-
refluxkirurgi. Risken att utveckla eso-
fagusadenocarcinom var på snarlik
nivå som hos bakgrundspopulationen
efter mer än 15 års uppföljning. Risken
att utveckla esofagusadenocarcinom
var stabil över tid vid jämförelse mellan
medicinskt och kirurgiskt behandlade
patienter, vilket indikerar att båda
dessa behandlingsalternativ kan för-
hindra cancerutveckling i esofagus.
REFERENSER
1. El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, et
al. Update on the epidemiology of gastro-
oesophageal reux disease: a systematic re-
view. Gut 2014; 63(6):871-80.
2. Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, et
al. Changes in prevalence, incidence and
spontaneous loss of gastro-oesophageal
reux symptoms: a prospective population-
based cohort study, the HUNT study. Gut
2012; 61(10):1390-7.
3. Lagergren J, Smyth E, Cunningham D, et
al. Oesophageal cancer. Lancet 2017.
4. Maret-Ouda J, Wahlin K, Artama M, et al.
Cohort prole: the Nordic Antireux Sur-
gery Cohort (NordASCo). BMJ Open 2017;
7(6):e016505.
5. Kauttu TM, Rantanen TK, Sihvo EI, et al.
Esophageal adenocarcinoma arising af-
ter antireux surgery: a population-based
analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2011;
40(6):1450-4; discussion 1454.
6. Lagergren J, Ye W, Lagergren P, et al. The
risk of esophageal adenocarcinoma after
antireux surgery. Gastroenterology 2010;
138(4):1297-301.
7. Maret-Ouda J, Konings P, Lagergren J, et
al. Antireux Surgery and Risk of Esophageal
Adenocarcinoma: A Systematic Review and
Meta-analysis. Ann Surg 2016; 263(2):251-7.
8. Maret-Ouda J, Wahlin K, El-Serag HB, et al.
Association Between Laparoscopic Antire-
ux Surgery and Recurrence of Gastroesop-
hageal Reux. JAMA 2017; 318(10):939-946.
9. Broeders JA, Mauritz FA, Ahmed Ali U, et
al. Systematic review and meta-analysis of
laparoscopic Nissen (posterior total) versus
Toupet (posterior partial) fundoplication for
gastro-oesophageal reux disease. Br J Surg
2010; 97(9):1318-30.
10. Broeders JA, Roks DJ, Ahmed Ali U, et
al. Laparoscopic anterior versus posterior
fundoplication for gastroesophageal reux
disease: systematic review and meta-ana-
lysis of randomized clinical trials. Ann Surg
2011; 254(1):39- 47.
JOHN MARET-OUDA, LEG LÄKARE OCH MEDICINE DOKTOR, INSTITUTIONEN
FÖR MOLEKYLÄR MEDICIN OCH KIRURGI, KAROLINSKA INSTITUTET,
JOHN.MARET-OUDA@KI.SE
JESPER LAGERGREN, ÖVERLÄKARE OCH PROFESSOR VID INSTITUTIONEN
FÖR MOLEKYLÄR MEDICIN OCH KIRURGI, KAROLINSKA INSTITUTET,
JESPER.LAGERGREN@KI.SE
••• cancer i matstrupen