30 onkologi i sverige nr 5 – 18
analcancer med hemorrojder hade säker cancerdiagnostiken
i detta fall dröjt betydligt längre.
Gallblåsecancrarna diagnostiserades båda i obotbart sta
-
dium vilket till stor del kan tillskrivas ”patient´s delay.” De
levde båda förvånansvärt länge, men livskvaliteten var ned-
satt på grund av den ständigt pågående cytostatikabehand-
lingen.
Det mest spektakulära fallet är patienten som behandla-
des för avancerad basalcellscancer. Det rör sig om en 83-
årig, lång person som ser ut som en karikatyr av en polis i
en hundra år gammal film. Han är trots ett tidigare ”enkelt”
arbete högintellektuell och ordnar poesiaftnar där han ock-
så läser upp egna dikter. Han sökte för dålig hörsel på ena
örat och distriktssköterskan kunde inte få in otoskopet i
hörselgången. Efter vaxborttagning gick det att nå en bit in,
men uppenbarligen var hela hörselgången tilltryckt från alla
sidor. Vid journalgenomgång visade det sig att han opere-
rats för ett basaliom i hörselsnäckan några år tidigare, men
att operationen inte var radikal. Efter biopsi verifierades
recidivet och han blev sedermera opererad på universitets-
kliniken varvid ytterörat opererades bort tillsammans med
hörselgången så att det nu finns en krater in till trumhinnan
där örat suttit. Trots stora benresektioner är resektionen inte
radikal. Jag beundrar han stoiska inställning och hans gläd-
je över poesin som visar att det finns mänskliga aktiviteter
som kan höja oss över det kroppsliga.
OMVÄRDERAT ÅRSKONTROLLER
På vårdcentraler har man vanligen ”årskontroller” för pa-
tienter med regelbunden medicinering, vilket i princip gäl-
ler alla äldre människor. Kontrollerna innebär sällan någon
större medicinsk utmaning – men de 20 minuterna är ofta
för patienten en stor händelse – dock visar det sig i efter-
hand att 8 av de 25 cancrarna har blivit diagnostiserade den-
na väg. Kanske är årskontrollerna en möjlighet för patienten
att ta upp ”oroande småsymptom” med doktorn och kanske
kan doktorns standardiserade undersökande också vara av
värde. Jag har omvärderat årskontrollernas betydelse, även
om det ”bara” blev 8 uppfångade cancrar på cirka 1 200
årskontroller – men det är kanske är vad man kan förvänta
sig?
Rent statistiskt kommer en allmänläkare att träffa på 1–2
tidigare odiagnostiserade pankreas-cancrar under en 40-
årig karriär. Jag har redan träffat på två sådana patienter,
vilket kan vara en slump eller beroende på min tidigare ar-
betserfarenhet. Ikteruspatienten ska ju alltid utredas och
diagnostiken är då vanligen lätt, medan magbesvärspatien-
ten tillhör en svårare grupp. På primärvårdsmottagningen
ser man vanligen 1–3 magbesvärspatienter per dag, och
även om de flesta inte har någon diagnostiserbar sjukdom
(eller någon ”sjukdom” alls utan endast är oroliga) återstår
många hundra med symptom som potentiellt kunde här-
röra från en malign sjukdom i bukens övre del. Alla kan inte
undersökas med datortomografi och laboratorietester har
begränsat värde. Då återstår bedside medicine vilken antagligen
praktiseras mer av de äldre läkarna än av de yngre (mindre
erfarna och med mindre självförtroende). Kanske skulle
man här kunna förstärka undervisningen respektive ge enk-
la instruktionsalgoritmer för vilka tecken och undersök-
ningsfynd som är differentialdiagnostiska.
Har jag då gjort någon nytta inom cancerdiagnostiken,
det vill säga har mina insatser gjort att cancrar diagnostise-
rats tidigare – i botbart skede – genom just mina insatser?
De obotbara cancrarna kan man i den diskussionen lämna
därhän eftersom de ju i princip alltid ger sig till känna förr
eller senare och patienterna vinner knappast på diagnostik
förrän palliation behövs (man kan definitionsmässigt bara
palliera den patient som har symptom!). Frågan kan därför
reduceras till om mina insatser lett till väsentlig tidigdiag-
nostik för de botbara cancrarna? Min egen bedömning är
att av buktumörerna har jag tillfört något avseende de sex
ventrikel- och tarmcancrarna, men inget avseende pankre-
as- och gallblåsecancrarna. Avseende bröst-, prostata- och
hudcancrarna tror jag också att min diagnostik har tidiga-
relagt behandlingsstart i flertalet fall. Nästa fråga är då om
min speciella bakgrund som tidigare cancerkirurg gjort att
jag handlat annorlunda än vad en annan primärvårdsläkare
hade gjort om patienten hade kommit till honom eller hen-
ne? Här är jag tveksam avseende svaret, men ibland upple-
ver jag att primärvårdskollegerna är alltför avvaktande med
palpation av exempelvis bröst och prostata – men det är
mycket ”mjuka” synpunkter. Att en primärvårdsläkare ska
träffa 500 patienter för att diagnostisera en ny malignitet
visar emellertid vilka svårigheter – kvantitativt och kvalita-
tivt – som primärvården har i dessa avseenden. En helt obe-
lagd gissning är att minst 100 patienter söker sin vårdcentral
för symptom som de misstänker kan vara cancer för varje
patient som verkligen har en sådan sjukdom.
FÖR LÅNGA LEDTIDER
Har jag då missat några behandlingsbara cancrar under
mina tre år i primärvården? Det är en svår fråga och kan
naturligtvis inte besvaras med säkerhet. Eftersom de närms-
ta sjukhusen alltid skickar epikriser efter att patienter från
vårdcentralerna legat inne på sjukhus – oavsett om de remit-
terats dit eller inte från vårdcentralen – kan jag säkerställa
att det inte är många missbedömningar, men om patien-
terna behandlats i öppen vård av specialisterna är det möj-
ligt. Jag vet emellertid – efter att också ha undersökt samma
sak bland IVOs fall – att det förkommer alltför långa ledti-
der av och till, men detta tycks vara ett ungefär lika stort
problem inom specialistsjukvården som i primärvården
(väntetider på röntgen respektive dålig läkar-patientkonti-
nuitet är då de största problemen).
Slutligen, SVF – standardiserade vårdförlopp – har gjort
sjukvården bättre ur patienternas och primärvårdens syn-
vinkel, men det går nog att slipa programmen ytterligare
något. Vad gäller det fåtal patienter som behandlats pallia-
tivt av onkologer med cytostatika har det – i det stadium jag
träffat patienterna – varit uppenbart att de fått cytostatika
under alldeles för lång tid till ingen nytta och mycket skada.
Jag hoppas att jag bara sett fel patienter!
ÅKE ANDRÉN-SANDBERG, PROFESSOR EMERITUS I KIRURGI,
AKE.ANDRENSANDBERG@GMAIL.COM
••• reflektion i tiden/primärvården